4月8日，医药分开综合改革全面实施，3600余家医疗机构全部取消药品（不含中药饮片）加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，医疗服务价格也进行了“有升有降”的调整。图为北京协和医院。视觉中国供图

在4月11日国家发改委召开的医疗服务价格改革工作座谈会上，国家发改委副主任胡祖才要求，各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售。

这是自2009年我国公立医院改革以来的一个里程碑。但同时，这也成为众多公立医院的一道关口——取消药品加成，医院靠什么“过日子”？

对此，国家给公立医院开出的“药方”是——调整医疗服务价格，以补偿取消药品加成导致的医院收入下降。中国青年报·中青在线记者了解到，在美国等发达国家，没有药品加成的情况下，医院和医生照样过得很好，一个重要的原因是，医疗服务价格“足够高”，比如，叫一辆救护车大约要付1000美元，治疗小儿脱臼200美元，接种狂犬病疫苗1800美元等（不同地区，收费不同）。

但在我国，此轮医改要让病人接受挂号费从8元涨到60元，手术费用从原来的几千元涨到近万元，这是当前公立医院院长普遍担心的问题。也就是说，医疗服务价格的上涨，能否真正补上“药品加成”的缺口？看病价钱上去了，患者是否还会前来就医？分级诊疗后，大医院的患者是否会大幅减少？

日前，由中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议上，来自北京、上海、深圳、南京、青岛等地区的大医院院长们，就公立医院改革进行了激烈讨论。中国青年报·中青在线记者发现，院长们在关心医院“收入是否减少”的同时，更关心医疗服务质量如何提高、如何留住患者等核心问题。

大医院期待简政放权

“如果完全放到市场化环境下，首先垮下来的就是我们这些医院！”西安交通大学第一附属医院施秉银院长一开场，就给现场三甲医院的院长们敲了警钟。

他的意思是，现在看起来牛气冲天、每天人满为患的公立医院，一旦被放到与市场化的民营医院同等竞争的环境下，必死无疑。举个最简单的例子，如果民营医院可以和公立医院一样使用医保，那么病人是愿意去环境优雅、服务态度好的民营医院，还是去拥挤不堪、厕所里味道刺鼻的公立医院？如果民营医院的医生和公立医院的医生一样可以参加职称评定、执业规范培训，高水平医生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立医院，还是更愿意待在高收入的民营医院？

施秉银认为，最大问题出在体制、机制上，“我们要决策一件事，没有半年决定不下来。另外，我们有很大的负担，将来如果真正市场化，我们这些医院就会受到影响。”

类似的问题，青岛大学附属医院院长王新生也感慨良多。他介绍，今年年初，医院的救护车突然坏了，打算重新购入一台救护车，但遭到了医院财务部门的反对，“我说为什么不能买？他们说因为‘没有预算’，必须报到明年的预算里，才能买。”

更麻烦的问题还在后面，王新生说，“现在我们要买医疗器械，买什么样的，都要报到省里，省里统一招标，然后无论如何，最低价格者中标，什么便宜你就得要什么。”

王新生近年来开始探索一种新型的法人治理结构，其中最重要的一环就是“取消编制、实行年薪制、实行岗位责任制”，“我们希望政府真正简政放权，不然我们公立医院未来面临那么大的竞争压力，一点儿没有自主权，怎么去竞争？”

施秉银已经尝到了一点“自主”的甜头。2015年，西安交通大学第一附属医院向国家卫计委申请成立一家公司，2016年得到批准。这家新公司主要负责医院科研成果的转化，期待在药品零加成以后，公司给医院“做点补贴”。

实际上，取消药品加成、增加医疗服务费后，像西安交大一附院这样的大型医院较过去仍存在着一年数千万元的收入差距，“这个科技成果转化公司，每年挣回这些钱，一点问题没有。”施秉银说。

“这家公司还收购了一家月子会所，收了医院里所有的公车，你可以对外运营，也可以给我们提供服务。”施秉银说。

“松散型”医联体责权利不清

北京大学第三医院（以下简称北医三院）近年来积极参与公立医院改革，由特色学科牵头成立医联体，来帮助更多的基层医院。

不过这一过程，牵扯了医院较多精力。该院院长乔杰认为，这些“松散型”的医联体，因为没有明确的责任、权力和利益的分配，很难做好、做实。比如，一个妇产科的大专家被派到基层医联体单位，在社区坐诊一天，而这一天，最多也就三五个病人前来问诊，且其中几乎没有专科对口的病人，“这其实是一种资源浪费，这种专家在我们医院一天至少看几十个“专病”病人，还有疑难杂症，让他下去基层坐诊一天，看不了几个病人，真是资源浪费。”

一些三甲医院积极参与“松散型医联体”的动力不足，更愿意直接接受政府的邀约，托管某个刚刚落成的新医院。事实上，紧密合作后，大医院才真正有动力去“服务基层”。

广东省中医院副院长、党委书记翟理祥就接到过很多类似的邀请，他介绍，在广东，包括中山大学附属医院在内的城际医院，大多都会接到地方政府的邀请，“政府建好医院委托我们管理，或者希望在那个区域办分院邀请我们去。”

据悉，广东省中医院现在有5个院区，3000多张床位，5000多名职工，2016年的门诊服务总量741万人，收治的病人数为11.8万，手术14万（台次），“效率比较高”。

以广州市民政局慈善总会建设的“广州市慈善医院”为例，这家医院的资产是民政局的，而医务人员是广东省中医院派的，日常经营管理由广东省中医院负责；而珠海市中医院，一家地区三甲医院，则把整个资产、人员完全交给广东省中医院托管。

分级诊疗才是对大医院的挑战

采访中，中国青年报·中青在线记者发现，各大医院对“取消药品加成”这个当下改革的最大亮点早已做好了准备。相比之下，他们对此后分级诊疗的进一步推进有更多担心。

施秉银算了一笔账：“比如一个大医院，如果按照一年营收30亿元来算，药品收入大概占了12亿元，利润是1.8亿元。这1.8亿元中的90%要通过医疗服务价格调整进行弥补，也就是说我们要自己内部消化1800万元，这1800万元对于我们这样的大医院来讲所占比例不是太大。”

分级诊疗则不同。按照国家规划，今后90%的病人应在本地基层医院就诊。“假如病人数量大幅度下降，对我们非常致命。”施秉银认为，所有的大医院现在都该为未来做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基层托管医院，这些医院基本覆盖了西安周边的县市，“这能保证我们将来有一定的患者资源。”

重庆医科大学附属第一医院则把重点放在了“疑难危重病例”上，副院长吕富荣表示，他们的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，这家医院拿出3000万元，用于鼓励各个科室收治疑难危重症患者，“考核指标从原来的门诊住院手术（台次）这些总收入，调整为收治疑难危重症患者的比例，比如外科强调100个病人当中收多少手术病人，这些手术病人当中三四级手术又占了多少。”

同时，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重庆医科大学附属第一医院的分院去年新设了老年养护中心，其中增加了“慢病区”，去年一年接收转诊病人800个，这800人占医院病人总量的0.6%，但它却占了医院6%以上的床位，“从难病、慢病角度切入，可以保证医院平稳过渡。”

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南预测，未来，中国靠收治患者数量、靠薄利多销的大医院将整体转型。